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王慧 专注于民商事诉讼案件的专业律师,中国政法大学民商法研究生,中华全国律师协会会员,大连市律协民商法委员会委员,大连市律协公司法委员会委员;本人代理过数百件民商事诉讼案件,具有丰富的诉讼经验,认真负责,业务精湛,曾... 详细>>

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律师姓名:王慧

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成功案例

【人身保险合同纠纷】保险公司未尽到提示说明义务,免责条款无效

沈阳市沈河区人民法院

(2018)辽0103民初17175号

当事人信息 


原告:时XX,女,1966年XX月XX日出生,满族,住辽宁省凤城市。

委托诉讼代理人:王慧,系辽宁双护律师事务所律师。

被告:中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司,住所地沈阳市沈河区小西路87号。

负责人:李伟,系该公司总经理。

委托诉讼代理人:戴志尧,系辽宁奉仁律师事务所律师。

案件概述 

原告时XX与被告中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司保险纠纷一案,本院于2018年11月8日立案受理后,依法适用简易程序,由本院审判员班蕊独任审理,于2018年12月12日公开开庭进行了审理。原告时XX的委托诉讼代理人王慧,被告中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司的委托诉讼代理人戴志尧均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告时XX向本院提出诉讼请求:1、判令被告向原告支付保险金25249.91元及利息(以25249.91元为基数,自2018年1月7日起按照银行同期贷款利率计算至实际给付之日止);2、判令被告承担本案的诉讼费等一切费用。事实与理由:2017年9月12日,原告向被告投保了一份《中高端住院医疗保险》,被保险人是原告,保险期间为2017年9月13日00时起至2018年9月13日00时止,保险金额为100万元/人。2017年11月28日原告因面部不适到中日友好医院检查,被诊断为左面肌痉挛,需手术尚可治愈,经慎重决定后便于当日办理住院手续,2017年12月6日出院,医疗费36239.39元,其中新型农村合作医疗两次报销医疗费10989.48元,剩余25249.91元应由被告承担,但被告却以种种理由拒赔,故原告依法提起诉讼。

被告中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司辩称,该保险存在1万元免赔额,原告存在带病投保情况,我公司不同意理赔。

一审法院查明 

本院经审理认定事实如下:原告在被告处投保中高端住院医疗保险,保险期间为2017年9月13日至2018年9月13日,保障内容为住院医疗(免赔额10000元/人,100%给付),保险金额为1000000元。2017年11月28日原告因病前往中日友好医院就诊,被诊断为面肌痉挛。原告即住院治疗,于2017年12月6日出院,共花费医疗费36239.39元。后凤城市新型农村合作医疗住院补偿原告7871.13元,城乡居民大病保险赔付原告3118.35元,剩余医疗费25249.91元,原告认为应当由被告赔付,双方因保险合同产生纠纷,诉至本院。

庭审中,被告提交《中国太平洋财产保险股份有限公司中高端住院医疗保险条款》一份,该保险条款第十一条(十三)规定:被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病,被保险人在投保时未如实告知的既往疾病以及在本合同签发日前24个月内已经存在的疾病或症状,被保险人住院治疗的,保险人不承担给付保险金的责任。

一审法院认为 

本院认为,当事人的合法权益受法律保护。本案中,原告采用电子投保方式投保,并缴纳了保险费用,原、被告形成保险合同关系。根据原告陈述及被告答辩,本案的争议焦点为原告是否构成带病投保,被告是否应承担赔偿责任。

首先,原告所患疾病为面肌痉挛,虽原告提供的病例中记载原告陈述入院两年前无明显诱因出现左面部不自主抽动等症状,但并没有医学诊断确认原告在两年前即患有该疾病。第二,根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定:订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。被告作为保险人应当对于保险条款中的责任免除条款或其他原告应当注意的合同内容进行充分说明,即使是电子投保,被告也应当采取合理的方式履行告知义务,现从保险条款显示内容看,并没有明显加粗、加重等提示投保人注意的外观,被告亦未提交证据证明其已尽到明确说明告知的义务,故案涉保险条款第十一条(十三)不发生法律效力。第三,保险合同是一种射幸合同,是否为原告承保,决定权在被告。被告在原告投保时,对于哪种疾病足以导致被告拒绝承保未做明确说明,且被告有权通过查阅原告体检报告,或要求原告进行体检等方式了解原告健康状况,进而决定是否承保。现被告未尽到审慎义务与原告签订保险合同,却在理赔时提出相关抗辩,显然缺乏依据,本院不予采信。综上,被告应按照保险合同约定向原告支付保险金。同时,原告所投保险明确约定10000元的免赔额,故被告应当赔付原告保险金15249.91元(25249.91元-10000元)。对原告利息的请求,因保险合同中未约定延迟赔付的利息,故对原告利息的诉讼请求,本院不予支持。

综上所述,依照《中华人民共和国保险法》第十七条第三十条《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定,判决如下:

一审裁判结果 

一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告时XX保险金15249.91元;

二、驳回原告时XX的其他诉讼请求。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费431元,减半收取215.5元,由被告中国太平洋财产保险股份有限公司辽宁分公司负担。

如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按照对方当事人的人数提出副本,上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。

审判人员 

审判员班蕊

二〇一八年十二月十八日

书记员徐明月



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